Templo Midtown Jalisco

miércoles 06 Jul 2022 11:10 AM

Las citas son para los exámenes de la vista y no es necesario que agendes una cita para recoger tus lentes en caso de que tengas una orden pendiente

Nombre

Apellido

Correo

Teléfono

Fatiga visual al trabajar con la computadora

Mala visión lejana

Mala visión cercana

Sensibilidad a la luz solar

Sensibilidad a la luz artificial

Diabetes

Hipertension

Cirugías oculares

Armazón:

Si No

Contacto:

¿Usas gotitas para los ojos?

Al proporcionar mis datos estoy aceptando los términos y condiciones y el aviso de privacidad de Ben & Frank.

Doy consentimiento de que Ben & Frank utilice mi examen de la vista e historial clínico para la elaboración de mis lentes y futuros servicios